Žádost o příspěvek na odběr od Pupenda - Národní centrum pupečníkové krve

Žádost o příspěvek od Pupenda

Vyplňte krátký dotazník a požádejte o příspěvek na odběr pupečníkové krve a pupečníkové tkáně.

Žádost o příspěvek na odběr perinatálních tkání

Tímto čestně prohlašuji, že má finanční situace mi neumožňuje plně pokrýt náklady spojené s odběrem pupečníkové krve/anebo tkáně pupečníku. Žádám tímto nadační fond Pupendo o poskytnutí finančního příspěvku, který by mi umožnil získat tento důležitý biologický materiál.

Zároveň čestně prohlašuji, že poskytnutý příspěvek použiji celý pro účely úhrady faktury za odběr, zpracování a uložení perinatálních tkání.

Prohlašuji, že níže uvedené osobní údaje jsou pravdivé a správné. Souhlasím s tím, že mohou být ověřeny a že poskytnutí nepravdivých informací může vést k zamítnutí mé žádosti.

Rozumím, že rozhodnutí o poskytnutí finančního příspěvku závisí na aktuálních kritériích nadačního fondu Pupendo, dostupných prostředcích a dalších relevantních faktorech. Souhlasím také s tím, že podléhám veškerým pravidlům a postupům stanoveným tímto nadačním fondem.

Děkuji vám za zvážení mé žádosti.

Jméno

Příjmení

Ulice

Město

PSČ

Datum narození

E-mail

Telefon

Bankovní spojení

Kód banky

Zaškrtněte pokud máte rodinnou anamnézu nebo zdravotní problémy, které by mohly vyžadovat budoucí transplantaci.

Odesláním uděluji výslovný souhlas se zpracováním mých osobních údajů za účelem zodpovězení dotazů či požadavků mnou vznesených. Souhlas se zpracováním osobních údajů

Národní centrum
pupečníkové krve

Národní centrum
pupečníkové krve

Biotechnologické centrum 4MEDi
Areál Fakultní nemocnice Ostrava

Dr. Slabihoudka 6232/11
708 00 Ostrava
Česká republika

KAM DÁLE POKRAČOVAT:

Partnerem Národního centra pupečníkové krve je Nadační fond Pupendo – krev pro život.

(c) 2023 Národní centrum pupečníkové krve

Vytvořeno wwworks