Dotepání pupečníku

Tato publikace shrnuje současné poznatky o dotepání pupečníku, jeho fyziologii, přínosech i praktickém vztahu k odběru pupečníkové krve. Jejím hlavním závěrem je, že odložené přerušení pupečníku a odběr pupečníkové krve se vzájemně nevylučují. Nejvýznamnější část placentární transfuze probíhá během prvních 60–90 sekund po porodu, kdy se do těla dítěte převede většina dostupné krve a zároveň dochází k hlavním benefitům pro novorozence. Po této době se další přínosy zvyšují již jen pozvolna, zatímco v placentě a pupečníku může stále zůstat dostatečné množství krve pro bezpečný odběr. Díky současným postupům Národního centra pupečníkové krve, kdy je pro zpracování dostačující menší objem vzorku, a díky rozvoji technologií ex vivo expanze kmenových buněk tak odpadá dřívější představa, že rodiče musí volit buď dotepání, nebo uchování pupečníkové krve. Moderní přístup umožňuje obojí: respektovat fyziologické potřeby novorozence a současně zachovat cenný biologický materiál pro možné budoucí využití.

1. Terminologie

Porod

Porod je fyziologický proces, při němž dochází k vypuzení plodu a placenty z dělohy matky. Třetí doba porodní, tedy porod placenty, nastává zpravidla do 30 minut po porodu dítěte. V rámci ošetření novorozence po porodu se standardně provádí zasvorkování plastovými svorkami (nebo podvaz sterilní nití) a přestřižení pupečníku.

Pupečník

Pupečník (funiculus umbilicalis) je provazec tkáně spojující plod s placentou. Délka u donošeného novorozence dosahuje průměrně 50–60 cm, průměr přibližně 1–2 cm. Obsahuje dvě pupečníkové tepny (arteriae umbilicales), jednu žílu (vena umbilicalis) a ochrannou rosolovitou tkáň zvanou Whartonův rosol. Za minutu jím může protéct přibližně 500 ml krve.

Placenta

Placenta je dočasný orgán zajišťující výměnu plynů, živin a odpadních látek mezi matkou a plodem. Hmotnost donošené placenty činí přibližně 500–600 g. Objem placentární krve u termínového novorozence se pohybuje v rozmezí 70–120 ml (v závislosti na porodní váze plodu), přičemž toto množství odpovídá přibližně 25–35 % fetoplacentárního krevního objemu.

Pupečníková krev

Pupečníková krev je krev obsažená v pupečníku a placentě v době porodu. Je bohatá na hematopoetické kmenové buňky (HSC), erytrocyty, železo a imunologicky aktivní složky. Právě proto je předmětem zájmu jak z hlediska fyziologie novorozence, tak z hlediska bankovnictví pupečníkové krve.

2. Co je dotepání pupečníku

Dotepání pupečníku (delayed cord clamping, DCC) označuje záměrné odložení okamžiku, kdy je pupeční šňůra svorkována a přestřižena po porodu dítěte. Synonyma v literatuře: pozdní přestřižení, odložené přestřižení, pozdní podvázání pupečníku.

2.1 Definice WHO

Světová zdravotnická organizace (WHO) rozlišuje dva základní přístupy k přerušení pupečníku po porodu: early cord clamping (časné přerušení), tedy přerušení během prvních 60 sekund po porodu, a delayed cord clamping (odložené přerušení, dotepání), kdy je pupečník přerušen později než po 1 minutě. WHO doporučuje odložené přerušení, protože se mohou zlepšit zásoby železa dítěte až po dobu šesti měsíců po narození, což může být obzvláště významné v prostředích s omezeným přístupem k potravinám bohatým na železo.

Proč stačí doporučení od 1 minuty? Odborné studie ukazují, že podstatná část fyziologického benefitu pro novorozence je dosažena přibližně kolem 90 sekund po porodu, kdy je přeneseno více než 85 % dostupné placentární krve. Hranice jedné minuty tak představuje konzervativní, ale klinicky podložené minimum.

2.2 Doporučení dalších organizací

Ostatní mezinárodní organizace přidávají ke klasifikaci WHO konkrétnější doporučené časy:

– AAP a ACOG (USA): 30–60 sekund
– WHO: nejméně 1 minuta (pro termínové i předčasné novorozence)
– NICE (Velká Británie): nejméně 60 sekund
– RCOG (Velká Británie): nejméně 2 minuty
– Americká unie porodních asistentek: 2–5 minut

2.3 Terminologická poznámka

Je nutné upozornit na klinicky i prakticky důležitý terminologický problém. V obecném povědomí i v části české odborné komunikace se tzv. dlouhé dotepání používá jako synonymum pro přestřižení po přirozeném ztišení pupečníku (tedy po 3–5 minutách). Ve skutečnosti RCOG navrhuje termín „deferred cord clamping“ namísto „delayed“, protože odložení lépe vystihuje záměrnou klinickou politiku.
Zároveň platí, že část studií označuje jako tzv. dlouhé dotepání již přestřižení po 60 sekundách — tedy to, co WHO vnímá jako minimum. Tato terminologická nejednotnost je zdrojem reálného zmatení v klinické praxi. Při interpretaci jakékoliv studie o DCC je nezbytné vždy přesně zjistit, jakou konkrétní definici autoři použili.

2.4 Globální nutriční kontext doporučení WHO

Důležitý je také samotný kontext definice WHO, která odložené přerušení pupečníku spojuje především se zajištěním dostatečných zásob železa u novorozence, zejména v prostředích s omezeným přístupem k potravinám bohatým na železo. WHO tím přímo odkazuje především na nízkopříjmové země, rozvojové regiony nebo oblasti zasažené humanitárními či potravinovými krizemi, kde může mít prevence novorozenecké anémie zásadní význam pro další vývoj dítěte.

3. Přenos krve z placenty do novorozence

3.1 Celkový objem krve a vztah k porodní hmotnosti

Klíčovým fyziologickým faktem je, že množství krve v novorozenci i v placentě a pupečníku je přímo úměrné porodní hmotnosti dítěte — menší miminko má méně krve celkem, větší miminko více. Platí přibližně:
– Krev v těle miminka při porodu: 80–100 ml/kg tělesné hmotnosti
– Krev mimo miminko (placenta + pupečník): přibližně 70–120 ml (25–35 % fetoplacentárního objemu)

Pro donošeného novorozence o hmotnosti 3 500 g lze odhadovat celkový fetálně-placentární objem krve na přibližně 380–390 ml, z toho cca 280 ml v těle miminka a 100–107 ml v pupečníku a placentě.
V průběhu těhotenství je fetální objem krve přibližně 110–115 ml/kg tělesné hmotnosti plodu. Po porodu musí 45–50 % srdečního výdeje novorozence rychle přejít do plicního kapilárního řečiště — a právě placentární transfuze zajišťuje dostatečný objem pro toto naplnění.

3.2 Dynamika přenosu v čase

Klasická studie Ushera (1963) na 27 donošených novorozencích ukázala, že v okamžiku porodu má novorozenec objem krve přibližně 78 ml/kg. Po odložení přestřižení na 5 minut se objem zvýšil o 61 % na 126 ml/kg. U miminka o hmotnosti 3 500 g tato placentární transfuze představovala 166 ml — přičemž čtvrtina proběhla v prvních 15 sekundách a polovina do 60 sekund.

Novější studie z Bradfordu (Weeks et al., 2010) zjistila, že průměrný objem placentární transfuze u termínového novorozence byl 83–110 ml a přenos byl zpravidla dokončen do 2 minut, v některých případech pokračoval až 5 minut. Většina krve (70–80 %) byla do dítěte převedena během první minuty po porodu.

Graf 1: Přenos krve z placenty do miminka v závislosti na čase. Modré prvky ukazují zbývající krev v placentě a pupečníku.

Poznámka k variabilitě hodnot: Jednotlivé hodnoty se mohou lišit podle porodní váhy, polohy dítěte, kontrakcí dělohy, dýchání, tonu pupečníku a způsobu porodu. Uvedené hodnoty platí pro zdravé donošené dítě přibližně 3,5 kg při vaginálním porodu.

4. Přínosy a rizika dotepání

4.1 Přínosy

– Vyšší hemoglobin a hematokrit — lepší hematologické parametry v prvních dnech a týdnech života.
– Vyšší zásoby železa na první měsíce života — zlepšuje zásobení železem novorozence po dobu až 6 měsíců; zvláště důležité tam, kde je omezený přístup k potravinám bohatým na železo.
– Nižší riziko anémie v kojeneckém věku — metaanalýza zjistila 47% snížení rizika anémie a 33% snížení rizika deficitu železa ve věku 2–3 měsíců.
– Lepší kardiovaskulární stabilita — větší objem krve usnadňuje první naplnění plicních kapilár po prvním nádechu a stabilizuje přechodný oběh novorozence.
– Možný pozitivní vliv na neurovývoj — viz kapitola 5; studie naznačují lepší komunikaci, jemnou motoriku a sociální vývoj.
– Lepší adaptace na extrauterinní život — placentární transfuze zajišťuje fyziologický přechod z intrauterinního do postnatálního oběhu.
– Předčasní novorozenci — DCC snižuje potřebu krevních transfuzí, výskyt nekrotizující enterokolitidy a intraventrikulárního krvácení.

4.2 Rizika

– Mírně vyšší riziko hyperbilirubinémie (novorozenecká žloutenka) — v části studií zaznamenán mírně vyšší výskyt žloutenky vyžadující fototerapii. Žloutenka je standardně monitorována u všech novorozenců; fototerapie je dobře dostupná a bez závažných dlouhodobých následků.
– Vyšší pravděpodobnost potřeby fototerapie — klinicky zvladatelné; riziko stoupá zejména po prodloužení dotepání nad 90–120 sekund.
– Nevhodné při urgentních stavech — při těžké asfyxii, abrupci placenty nebo krvácení je časné přestřižení indikováno.
– Možné zpoždění některých intervencí — u specifických situací vyžadujících okamžitý přístup k novorozenci.

Graf 2: Relativní úroveň benefitů a rizika dotepání v závislosti na čase (0–180 s).

Závěr – rizika vs. přínosy: Rizika zůstávají nízká a přínosy převyšují rizika u zdravých donošených novorozenců při odložení přerušení pupečníku alespoň o 1–2 minuty.

Srovnání obou grafů ukazuje důležitý fyziologický i klinický aspekt odloženého přerušení pupečníku. Zatímco během prvních 60–90 sekund po porodu dochází k nejvýznamnějšímu přenosu krve z placenty do novorozence a zároveň k největšímu nárůstu sledovaných benefitů, po dosažení přibližně 90 sekund se obě křivky výrazně zplošťují. Další prodlužování dotepání již přináší pouze malé přírůstky převedeného objemu krve i relativní prospěšnosti jednotlivých ukazatelů, jako jsou zásoby železa, hemoglobin, hemodynamická stabilita nebo adaptační benefity. Grafické srovnání tak názorně naznačuje, že hlavní fyziologický efekt placentární transfúze probíhá převážně během prvních 1–2 minut po porodu, zatímco následné prodlužování času přináší již jen marginální dodatečný efekt.

5. Studie o vývoji dítěte — hloubková analýza

Graf 3: Přehled klíčových studií porovnávajících DCC a vývoj dítěte. Sloupce zobrazují relativní sílu zaznamenaného efektu. Vpravo: čas DCC a hlavní výsledek každé studie.

5.1 Andersson et al. — JAMA Pediatrics, 2015 (švédská RCT)

Sledování 263 dětí (68,8 % z původní kohorty) ve věku 4 let neprokázalo rozdíly v celkovém IQ dle WPPSI-III. Odložené přestřižení však zlepšilo skóre v oblastech osobně-sociálního rozvoje (AMD 2,8; 95% CI 0,8–4,7) a jemné motoriky (AMD 2,1; 95% CI 0,2–4,0). Méně dětí po DCC mělo výsledky pod hranicí v oblasti jemné motoriky (3,7 % vs. 11,0 %).
Zdroj: Andersson O et al., Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age. JAMA Pediatrics. 2015.

5.2 Bhatt et al. — Neonatologie, 2018 (italská RCT)

V randomizované kontrolované studii s 540 termínovými porody bylo DCC (>= 180 s) srovnáváno s ECC (<= 60 s). Ve 12 měsících věku bylo v riziku ovlivněného neurologického vývoje dle ASQ 7,8 % dětí v DCC skupině oproti 18,1 % v ECC skupině (relativní riziko 0,43; 95% CI 0,26–0,71). Děti v DCC skupině měly lepší výsledky v komunikaci, hrubé motorice a osobně-sociální oblasti.

5.3 Mercer et al. — MRI studie myelinizace mozku

Jednoduše zaslepená RCT randomizovala ženy s termínovým těhotenstvím k okamžitému přestřižení (<= 20 s) nebo odloženému (>= 5 minut). Ve 12 měsících věku bylo provedeno MRI mozku u 58 aktivních účastníků (80 % použitelných snímků). Výsledky naznačily lepší myelinizaci mozkové tkáně ve skupině DCC; použita pokročilá MRI technika mcDESPOT pro měření obsahu myelinu. Statistická síla studie byla omezena malým vzorkem.
Zdroj: Mercer JS et al., The Effects of Delayed Cord Clamping on 12-Month Brain Myelin Content and Neurodevelopment. Frontiers in Pediatrics. 2020.

5.4 Seidlitz et al. — metaanalýza, Frontiers in Pediatrics, 2021

Metaanalýza 4 článků ze 3 RCT zahrnuje 765 kojenců se sledováním ve 4 měsících a 672 ve 12 měsících. DCC jako jednoduché, neinvazivní a nákladově efektivní opatření může zlepšit dlouhodobé neurologické výsledky kojenců. DCC signifikantně zlepšilo doménu komunikace a osobně-sociálního vývoje dle ASQ ve 12 měsících.

5.5 Omezenosti dostupných studií

– Různé definice DCC napříč studiemi (od 30 s do > 5 min)
– Různé nástroje hodnocení vývoje: ASQ, WPPSI, Mullen Scales, BSID
– Zaslepení hodnotitelů je technicky obtížné
– Většina studií sleduje děti jen do 4 let — dlouhodobá data chybí
– Pozitivní efekty jsou konzistentní, ale jejich klinická velikost je malá

6. Vztah k odběru pupečníkové krve

6.1 Tradiční napětí mezi dotepáním a odběrem

Plný fyziologický přenos krve k miminku a odběr pupečníkové krve pro autologní použití jsou do jisté míry konkurenční procesy — delší dotepání zanechá méně krve dostupné pro odběr. Historicky se z tohoto důvodu přistupovalo k okamžitému přestřižení jako ke standardu při bankovním odběru, aby bylo zajištěno co největší množství odebrané krve (typicky 80–100 ml).

6.2 Zlom: schválení ex vivo expanze kmenových buněk

Situaci zásadně změnil technologický pokrok v oblasti ex vivo expanze — laboratorního namnožení kmenových buněk z pupečníkové krve před transplantací. Díky tomuto postupu odpadá historická nutnost odebírat velký objem krve, protože z malého vzorku lze laboratorně připravit terapeuticky plnohodnotný produkt.

Omisirge (omidubicel) — FDA, duben 2023

Dne 17. dubna 2023 schválil FDA přípravek Omisirge (omidubicel-onlv) společnosti Gamida Cell — první schválený produkt ex vivo expanze pupečníkové krve na světě. Je určen pro pacienty od 12 let s hematologickými malignitami plánovanými k transplantaci pupečníkové krve po myeloablativní kondicionaci. Produkt byl kultivován v laboratoři tak, aby se selektivně zvýšil počet buněk a kompenzoval omezený počet krvetvorných kmenových buněk v jedné jednotce. Mediánová doba do obnovy neutrofilů byla 12 dní oproti 22 dnům u standardní transplantace.

Zemcelpro (dorocubicel / UM171) — Evropská komise, srpen 2025

Dne 27. srpna 2025 získal podmíněnou autorizaci Evropské komise přípravek Zemcelpro® (UM171 Cell Therapy) společnosti Cordex Biologics / ExCellThera — první schválená terapie expanze kmenových buněk v Evropě. Produkt využívá molekulu UM171 (dorocubicel) k namnožení CD34+ kmenových buněk z jedné jednotky pupečníkové krve. Autorizace platí ve všech členských státech EU, na Islandu, v Norsku a Lichtenštejnsku. Klinické studie vykázaly 70% přežití bez onemocnění ve dvou letech oproti typické hodnotě 40 %.

6.3 Optimální okno pro odběr a minimální objem dle Národního centra pupečníkové krve

Optimální okno pro odběr pupečníkové krve je mezi 60–90 sekundami po porodu. V tomto čase je přeneseno 70–90 % dostupné krve, přičemž v placentě zbývá dostatečné množství pro bezpečný odběr.
Dle aktuálního protokolu Národního centra pupečníkové krve dnes plně postačuje odebrat minimálně 22 ml pupečníkové krve. Díky schválení ex vivo expanze (Omisirge / FDA 2023, Zemcelpro / EC 2025) je i takto malý objem klinicky plně využitelný. Odpadá tak historický konflikt mezi dotepáním a bankovnictvím pupečníkové krve.

Závěr: konec historického konfliktu: Technologie ex vivo expanze odstranila klíčový historický konflikt mezi dotepáním a bankovnictvím pupečníkové krve. Minimální objem 22 ml dle protokolu NCPK je plně slučitelný s fyziologickým dotepáním do přirozeného ztišení pupečníku.

Použité zdroje a literatura

WHO — Guideline: Delayed Umbilical Cord Clamping for Improved Maternal and Infant Health and Nutrition Outcomes. Geneva: World Health Organization; 2014. (NCBI Bookshelf NBK310522)
WHO — Optimal timing of cord clamping for the prevention of iron deficiency anaemia in infants. Elena Interventions, 2023.
ACOG — Committee Opinion: Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth. Obstetrics & Gynecology. 2020.
RCOG — Clamping of the Umbilical Cord and Placental Transfusion. Scientific Impact Paper No. 14. 2015.
NICE — Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline CG190. 2017.
Usher R et al. — The Blood Volume of the Newborn Infant and Placental Transfusion. Acta Paediatrica. 1963;52(5):497–512.
Weeks AD et al. — Measuring placental transfusion for term births: weighing babies with cord intact. BJOG. 2010.
McDonald SJ et al. — Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database. 2013.
Andersson O et al. — Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months. BMJ. 2011.
Andersson O et al. — Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: a randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2015.
Bhatt S et al. — Effect of Delayed Cord Clamping of Term Babies on Neurodevelopment at 12 Months. Neonatology. 2018.
Mercer JS et al. — The Effects of Delayed Cord Clamping on 12-Month Brain Myelin Content and Neurodevelopment. Frontiers in Pediatrics. 2020.
Seidlitz A et al. — Does Delayed Cord Clamping Improve Long-Term Neurodevelopment in Term Babies? Frontiers in Pediatrics. 2021.
Horwitz ME et al. — Omidubicel vs standard myeloablative umbilical cord blood transplantation: results of a phase 3 randomized study. Blood. 2021;138(16):1429–1440.
FDA — FDA Approves Cell Therapy for Patients with Blood Cancers. Press Release. April 17, 2023.
ExCellThera / Cordex Biologics — Zemcelpro® (UM171 Cell Therapy) receives EC authorization. Press Release. August 27, 2025.
EMA — Dorocubicel (Zemcelpro®): EU summary of product characteristics. 2025.
NKPK / Famicord Group — Protokol Národního centra pupečníkové krve. Schéma: Srovnání dotepání pupečníku, benefitů a rizik v závislosti na čase. 2025.
Yao AC et al. — Placental transfusion rate and uterine contraction. Lancet. 1969. / Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet. 1969.
Italian Recommendations for Placental Transfusion Strategies — Frontiers in Pediatrics. 2019. PMC6287578.